Défense du réseau des hôpitaux de proximité

Le point de vue d’Emmanuel Vigneron, professeur des universités, Montpellier (géographie et aménagement sanitaire du territoire).

L’épidémie de Covid-19 a mis en évi­dence l’importance du rôle des col­lec­ti­vi­tés de proxi­mi­té dans la ges­tion des crises. Les muni­ci­pa­li­tés, celle des villes petites et moyennes du monde rural en par­ti­cu­lier, pour­tant sans grands moyens, se sont retrou­vées en pre­mière ligne. Ce devrait être aujourd’hui l’occasion de redé­fi­nir leur rôle dans le sys­tème de san­té alors qu’au cours des der­nières décen­nies ce rôle a été mena­cé au pro­fit d’une concen­tra­tion accrue de l’offre dans les seules plus grandes villes, et ce, mal­gré les mises en garde que nous avons pu, avec d’autres, lancer.

L’échelon de proximité a fait ses preuves

Les com­pé­tences des élus en matière de san­té sont minces, mais pas en matière de police sani­taire, d’hygiène et de san­té publique où elles sont réelles depuis la loi du 15 février 1902 rela­tive à la pro­tec­tion de la san­té publique. Mais, peu au fait des ques­tions de san­té, peu consul­tés et de fait tenus à l’écart au sein des Agences régio­nales de san­té, par­qués au sein d’instances très for­melles, consi­dé­rés comme des tru­blions uni­que­ment inté­res­sés par leur clo­cher, les élus se sont cepen­dant retrou­vés en pre­mière ligne dans la crise, char­gés de mettre en œuvre des injonc­tions sou­vent contra­dic­toires des dif­fé­rents ser­vices de l’État. Mal­gré ce cafouillage et l’absence d’interlocuteurs vrai­ment cré­dibles, les maires, au jour le jour, ont fait front, de même que la plu­part des citoyens.

Pour les maires, une excel­lente connais­sance du milieu, de l’environnement et des habi­tants de leurs com­munes leur a per­mis de ras­su­rer et de tenir bon. L’échelon de proxi­mi­té a, une nou­velle fois, fait ses preuves et contraste tout de même avec ce qui est sou­vent appa­ru comme des effets d’annonce, des coups de men­ton et par­fois même des van­tar­dises face à un évè­ne­ment qui a été subi au plus niveau. Il ne pou­vait en être autre­ment, mais les rodo­mon­tades et les pro­pos d’estrade furent bien ridi­cules sinon pathé­tiques, aggra­vant encore la perte de confiance des citoyens envers les élus et les diri­geants centraux.

Le réseau des établissements hospitaliers de proximité

De même que le rôle indis­pen­sable des élus de proxi­mi­té, l’utilité du réseau des éta­blis­se­ments hos­pi­ta­liers de proxi­mi­té est appa­rue clai­re­ment au cours de cette crise. Ceci vaut bien sûr pour tous les ser­vices publics qui ont été mis à contri­bu­tion, notam­ment pour assu­rer le main­tien du lien social en cette période de confi­ne­ment qui pou­vait entraî­ner un repli sur soi-même pré­ju­di­ciable aux plus dému­nis. Le rôle que pour­raient jouer ces éta­blis­se­ments de proxi­mi­té dans les ter­ri­toires pour lut­ter contre les épi­dé­mies, mais aus­si dans la pro­mo­tion de la san­té et la pré­ven­tion des mala­dies, est alors appa­ru clairement.

Les ensei­gne­ments sont nom­breux. Il nous a été répé­té que les dizaines de mil­liers de patients accueillis en réani­ma­tion ou en soins inten­sifs et même les 100 000 per­sonnes hos­pi­ta­li­sées auraient un besoin impé­rieux de soins de suite et de réadap­ta­tion dans les domaines pul­mo­naires, car­dio­lo­giques, infec­tieux, etc.

Or, nous man­quons beau­coup de lits de soins de suite et de réadap­ta­tion, ce qu’on appelle aus­si le moyen séjour. Le réseau des hôpi­taux de proxi­mi­té en rétrac­tion conti­nue depuis long­temps, pro­gres­si­ve­ment désar­mé, accu­sé de coûts exces­sifs, et mena­cé par le sys­tème de tari­fi­ca­tion à l’activité, mis en place dans ce but de net­toyage, devrait être confor­té. Il retrou­ve­rait ici toute son utilité.

Un maillage idéal de sites de prélèvements

Avant cela, il nous a été dit aus­si que le dépis­tage pré­coce était un moyen déci­sif de faire bar­rage à la conta­gion épi­dé­mique. Aujourd’hui, cette injonc­tion est renou­ve­lée avec l’appel à se faire tes­ter. Mais on voit bien que les pré­lè­ve­ments et les tests ne sont pas tous rem­bour­sés, qu’ils font l’objet d’une concur­rence achar­née entre offreurs pri­vés et qu’ils ne sont tout sim­ple­ment pas encore tous au point mal­gré les annonces faites.

Les éta­blis­se­ments publics de proxi­mi­té, mais aus­si les mai­sons de san­té pour­raient consti­tuer ce maillage idéal des sites de pré­lè­ve­ments, les ana­lyses de labo­ra­toire étant diri­gées vers les grands centres où se trouvent des labos de réfé­rence. La dépense publique y gagne­rait cer­tai­ne­ment en termes de maî­trise des coûts. De même, le recru­te­ment de cas pour des études pour­rait y être lar­ge­ment étendu.

Avant cela encore, et l’épidémie a bien repo­sé cette ques­tion, il y a un besoin consi­dé­rable de pro­phy­laxie et d’éducation à la san­té dans notre pays. Il y a aus­si le besoin de lut­ter contre les « anti­vax » de tous poils par la déli­vrance de mes­sages simples et clairs. Ici encore, on voit bien que le maillage exis­tant des éta­blis­se­ments de proxi­mi­té et leurs équipes pour­rait consti­tuer la base de « mis­sion­naires de la san­té » au côté des ser­vices muni­ci­paux de san­té pour aller dans les mai­sons, dans les écoles, dans les entre­prises por­ter ces règles de pré­ven­tion et assu­rer une pré­sence sani­taire qui fait tant défaut.

Tout ce niveau de base
devrait être lar­ge­ment sou­te­nu par l’État.

Sou­ve­nons-nous que, déjà, Robert-Hen­ri Haze­mann et Hen­ri Sel­lier ain­si que Robert Debré avaient conçu ce rôle irrem­pla­çable de « l’assistante sociale », rat­ta­chée à un dis­pen­saire lui-même asso­cié à un éta­blis­se­ment hos­pi­ta­lier dans la détec­tion pré­coce des pro­blèmes de san­té et leur prévention.

Au-delà des seuls éta­blis­se­ments hos­pi­ta­liers, on voit bien aus­si le rôle que peuvent jouer les Centres de san­té muni­ci­paux et les Mai­sons de san­té le plus sou­vent implan­tés dans les petites villes et les bourgs du monde rural. Tout ce niveau de base, qui consti­tue en outre des portes d’entrée effi­caces dans le sys­tème de san­té, devrait être lar­ge­ment sou­te­nu par l’État. Il est à craindre que la volon­té de réduire encore les coûts de la san­té en fer­mant des éta­blis­se­ments de proxi­mi­té ou du moins en conti­nuant de les désar­mer ne l’emporte.

Inégalités sociales et territoriales criantes

Plus gra­ve­ment encore, notam­ment pour la cohé­sion natio­nale, la période de crise sani­taire a mis en lumière un cer­tain nombre d’inégalités sociales et ter­ri­to­riales criantes. Puisqu’il est, hélas, de plus en plus pro­bable, au vu des der­nières don­nées, que nous soyons ame­nés à vivre encore quelque temps avec le dan­ger épi­dé­mique, quelles sont les grandes leçons que nous devrions tirer de la période que nous avons tra­ver­sée, et quelles sont les prio­ri­tés cor­res­pon­dantes en termes de poli­tiques publiques ?

Pour le moins, la ques­tion est vaste tant la situa­tion du ser­vice public de san­té est catas­tro­phique. On parle des ser­vices de réani­ma­tion… mais on n’avait plus que 5 000 lits actifs début mars 2020, quand on pou­vait esti­mer depuis long­temps que pour répondre à une épi­dé­mie mas­sive il en fau­drait au moins 20 000.

On met en avant les ser­vices de réani­ma­tion, les masques et les tests, mais la situa­tion est dans beau­coup de domaines catas­tro­phique… La psy­chia­trie, la san­té sco­laire, la pré­ven­tion, y com­pris et notam­ment dans nos milieux ruraux celle du sui­cide et des conduites à risques des jeunes, sont tota­le­ment sinis­trées, sauf excep­tions locales qui tiennent le plus sou­vent à l’esprit de résis­tance de quelques personnalités.

Un réseau de soins gradué et coordonné

La prio­ri­té la plus essen­tielle en matière de poli­tique de san­té est dans l’instauration de ce maillage com­plet du ter­ri­toire par un réseau de soins gra­dué et coor­don­né. Il doit cou­vrir tous les besoins, depuis l’éducation à la san­té et l’assistance sani­taire jusqu’aux soins les plus spé­cia­li­sés. Nous nous sommes sur­tout consa­crés sous la V^e Répu­blique au som­met de la pyramide.

Mal­gré sa volon­té clai­re­ment expri­mée d’aller dans le sens d’une orga­ni­sa­tion géné­rale et com­plète, Robert Debré fut limi­té essen­tiel­le­ment au CHRU, à l’instauration du temps plein hos­pi­ta­lier, tâche la plus dif­fi­cile et à la réforme des études médi­cales. Soixante-deux ans après nous vivons encore sous le régime des dis­po­si­tions vision­naires des ordon­nances de 1958.

Peut-être y a‑t-il dans cette carence invo­lon­taire, les germes de la situa­tion que nous connais­sons. On s’intéresse dans notre pays bien davan­tage aux soins de très haute tech­ni­ci­té, aux robots, à l’intelligence arti­fi­cielle, sans bien tou­jours voir le côté miroir aux alouettes de ces choses-là, faci­le­ment fas­ci­né que l’on est trop sou­vent par les paillettes de la technique.

L’épidémie qui frappe tout et tous a au moins cette ver­tu de nous rame­ner à plus de modes­tie. Inté­res­sons-nous à des choses plus pro­saïques sans doute mais tout aus­si impor­tantes et, d’abord, à l’organisation d’un véri­table ser­vice de san­té en tout point du territoire.

Emma­nuel Vigneron

Pho­to : L’hôpital de Carhaix-Plou­guer, dans le Finis­tère © Fred Tanneau/AFP

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